Wniosek dla rodziców 2020

WNIOSEK

Zgłaszam moje dziecko ………………………………………….………… oddział ………………

(imię i nazwisko dziecka )

do korzystania z opieki prowadzonej przez

Przedszkole Publiczne …….……………………………………………………………….……………

nazwa przedszkola i miejscowość

w okresie od dnia …………………….…… do dnia ………………………………w godzinach

od ………do ……… w liczbie ……….. godzin.

Oświadczam, że: poniżej w kratce proszę postawić znak X

• Nie mam możliwości pogodzenia pracy zawodowej z opieką nad dzieckiem w domu. 

• Oświadczam, że zakład pracy należy do systemu ochrony zdrowia, służb mundurowych, pracowników handlu i przedsiębiorstw produkcyjnych, realizujący zadania związane z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.

• Jestem świadomy czynników ryzyka wystąpienia COVID - 19 zarówno u mnie, mojego dziecka, innych domowników, u osób sprawujących opiekę w przedszkolu oraz o odpowiedzialności za podjętą decyzję związaną z wysłaniem dziecka do przedszkola oraz informuję o zapoznaniu się z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia, Głównego Inspektora Sanitarnego, Ministerstwa Edukacji Narodowej w tym zakresie oraz z informacją przekazaną przez organ prowadzący.

• Informuję, że w momencie przyprowadzania dziecka do placówek nikt z domowników nie jest objęty kwarantanną lub izolacją.

• Zobowiązuję się do przyprowadzania dziecka zdrowego i niebudzącego wątpliwości, co do stanu zdrowia.

• Wyrażam zgodę na dokonywanie pomiaru temperatury u mojego dziecka każdorazowo przed wejściem do placówki oraz w sytuacji kiedy pojawią się u niego jakiekolwiek objawy chorobowe, jak też u osób przyprowadzających i odbierających dziecko z przedszkola (w przypadku stwierdzenia temperatury powyżej 37⁰C, uporczywego kaszlu lub innych objawów chorobowych wstęp na teren przedszkola nie będzie możliwy).

• Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych w niniejszym oświadczeniu w celu skorzystania przez dziecko z opieki prowadzonej przez Przedszkole.

Ponadto oświadczam, że aktualnie jestem zatrudniony w:

Miejsce pracy matki / opiekunki prawnej

(nazwa pracodawcy, nr telefonu kontaktowego)

Miejsce pracy ojca/ opiekuna prawnego

(nazwa pracodawcy, nr telefonu kontaktowego)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Podpis matki/ opiekunki prawnej wraz z aktualnym nr telefonu kontaktowego:	Podpis ojca/ opiekuna prawnego wraz z aktualnym nr telefonu kontaktowego:

…………………….., data …………………

miejscowość

KLAUZULA INFORMACYJNA

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych dziecka jest Przedszkole do którego składane jest niniejsze oświadczenie.

2. Z inspektorem ochrony danych można skontaktować się poprzez adres email: ………………………. lub pisemnie na adres siedziby administratora.

3. Dane osobowe Pani/Pana oraz dziecka będą przetwarzane w celu skorzystania przez dziecko z opieki.

4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest wyrażona przez Panią/Pana zgoda.

5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty, z którymi administratora zawarł ważne umowy powierzenia przetwarzania danych.

6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich, ani do organizacji międzynarodowych.

7. Dane osobowe Pani/Pana oraz dziecka zawarte w oświadczeniu będą przetwarzane przez okres realizacji celu przetwarzania określonego w pkt. 3.

8. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, następujące prawa:

• prawo dostępu do danych osobowych

• prawo żądania ich sprostowania,

• prawo usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,

• prawo wniesienia sprzeciwu.

9. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych, na niezgodne z prawem przetwarzanie danych.

10. Przysługuje Pani/Panu prawo, do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

11. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Katarzyna Brodowska	27-05-2020 11:40:00
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Beata Pukalska	27-05-2020
Ostatnia aktualizacja:	Katarzyna Brodowska	27-05-2020 11:40:00