Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Przedszkole Publiczne Nr 3 z Oddziałem Integracyjnym w Pyrzycach
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

Wniosek dla rodziców 2020


WNIOSEK

Zgłaszam moje dziecko ………………………………………….………… oddział ………………

(imię i nazwisko dziecka )

do korzystania z opieki prowadzonej przez

Przedszkole Publiczne …….……………………………………………………………….……………

nazwa przedszkola i miejscowość

w okresie od dnia …………………….…… do dnia ………………………………w godzinach

od ………do ……… w liczbie ……….. godzin.

Oświadczam, że: poniżej w kratce proszę postawić znak X

  • Nie mam możliwości pogodzenia pracy zawodowej z opieką nad dzieckiem w domu. 

  • Oświadczam, że zakład pracy należy do systemu ochrony zdrowia, służb mundurowych, pracowników handlu i przedsiębiorstw produkcyjnych, realizujący zadania związane z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.

  • Jestem świadomy czynników ryzyka wystąpienia COVID - 19 zarówno u mnie, mojego dziecka, innych domowników, u osób sprawujących opiekę w przedszkolu oraz o odpowiedzialności za podjętą decyzję związaną z wysłaniem dziecka do przedszkola oraz informuję o zapoznaniu się z wytycznymi Ministerstwa Zdrowia, Głównego Inspektora Sanitarnego, Ministerstwa Edukacji Narodowej w tym zakresie oraz z informacją przekazaną przez organ prowadzący.

  • Informuję, że w momencie przyprowadzania dziecka do placówek nikt z domowników nie jest objęty kwarantanną lub izolacją.

  • Zobowiązuję się do przyprowadzania dziecka zdrowego i niebudzącego wątpliwości, co do stanu zdrowia.

  • Wyrażam zgodę na dokonywanie pomiaru temperatury u mojego dziecka każdorazowo przed wejściem do placówki oraz w sytuacji kiedy pojawią się u niego jakiekolwiek objawy chorobowe, jak też u osób przyprowadzających i odbierających dziecko z przedszkola (w przypadku stwierdzenia temperatury powyżej 370C, uporczywego kaszlu lub innych objawów chorobowych wstęp na teren przedszkola nie będzie możliwy).

  • Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych w niniejszym oświadczeniu w celu skorzystania przez dziecko z opieki prowadzonej przez Przedszkole.

Ponadto oświadczam, że aktualnie jestem zatrudniony w:

Miejsce pracy matki / opiekunki prawnej

(nazwa pracodawcy, nr telefonu kontaktowego)

Miejsce pracy ojca/ opiekuna prawnego

(nazwa pracodawcy, nr telefonu kontaktowego)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Podpis matki/ opiekunki prawnej wraz z aktualnym nr telefonu kontaktowego:

Podpis ojca/ opiekuna prawnego wraz z aktualnym nr telefonu kontaktowego:

…………………….., data …………………

miejscowość

KLAUZULA INFORMACYJNA

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych dziecka jest Przedszkole do którego składane jest niniejsze oświadczenie.

  2. Z inspektorem ochrony danych można skontaktować się poprzez adres email: ………………………. lub pisemnie na adres siedziby administratora.

  3. Dane osobowe Pani/Pana oraz dziecka będą przetwarzane w celu skorzystania przez dziecko z opieki.

  4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest wyrażona przez Panią/Pana zgoda.

  5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty, z którymi administratora zawarł ważne umowy powierzenia przetwarzania danych.

  6. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich, ani do organizacji międzynarodowych.

  7. Dane osobowe Pani/Pana oraz dziecka zawarte w oświadczeniu będą przetwarzane przez okres realizacji celu przetwarzania określonego w pkt. 3.

  8. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, następujące prawa:

  • prawo dostępu do danych osobowych

  • prawo żądania ich sprostowania,

  • prawo usunięcia lub ograniczenia przetwarzania,

  • prawo wniesienia sprzeciwu.

  1. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych, na niezgodne z prawem przetwarzanie danych.

  2. Przysługuje Pani/Panu prawo, do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

  3. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu.

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Katarzyna Brodowska 27-05-2020 11:40:00
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Beata Pukalska 27-05-2020
Ostatnia aktualizacja: Katarzyna Brodowska 27-05-2020 11:40:00